血液病专利 中科血康 史淑荣
慢性ITP常呈间歇性反复发作，各种感染都可加重血小板的破坏，使外周血血小板计数进一步降低，出血症状加剧，因此慢性ITP患者应注意感染的预防。治疗应考虑病人的年龄、严重程度、预期的自然病程。血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。治疗的目的是控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数量。治疗原则：①血小板数>50×109/L ，或>30～50×109/L ，无症状或仅有轻微紫癜，罕见发生重度出血，常规不需要治疗，不宜用糖皮质类固醇或静脉注射大剂量丙种球蛋白;②血小板数20～30×109/L或<50×109/L，伴有明显的黏膜出血或潜在出血的危险因素(如高血压，胃溃疡等)者，有治疗指征，可用糖皮质类固醇;③血小板数<20×109/L，有明显黏膜出血或有严重威胁生命的出血患者应该立即住院，行重危护理，应用大剂量静脉糖皮质类固醇治疗，静脉注射大剂量丙种球蛋白和输注血小板;④经内科治疗4～6周，血小板数仍<30×109/L，有出血症状，可行脾切除治疗，亦根据血小板数作必要的术前准备;⑤经初步治疗(糖皮质类固醇)或脾切除后，血小板数<30×109/L，有活动性出血，最常推荐的治疗为静脉注射大剂量丙种球蛋白，糖皮质类固醇，副脾切除和其他适当的药物。
慢性ITP常呈间歇性反复发作，各种感染都可加重血小板的破坏，使外周血血小板计数进一步降低，出血症状加剧，因此慢性ITP患者应注意感染的预防。治疗应考虑病人的年龄、严重程度、预期的自然病程。血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。治疗的目的是控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数量。治疗原则：①血小板数>50×109/L ，或>30～50×109/L ，无症状或仅有轻微紫癜，罕见发生重度出血，常规不需要治疗，不宜用糖皮质类固醇或静脉注射大剂量丙种球蛋白;②血小板数20～30×109/L或<50×109/L，伴有明显的黏膜出血或潜在出血的危险因素(如高血压，胃溃疡等)者，有治疗指征，可用糖皮质类固醇;③血小板数<20×109/L，有明显黏膜出血或有严重威胁生命的出血患者应该立即住院，行重危护理，应用大剂量静脉糖皮质类固醇治疗，静脉注射大剂量丙种球蛋白和输注血小板;④经内科治疗4～6周，血小板数仍<30×109/L，有出血症状，可行脾切除治疗，亦根据血小板数作必要的术前准备;⑤经初步治疗(糖皮质类固醇)或脾切除后，血小板数<30×109/L，有活动性出血，最常推荐的治疗为静脉注射大剂量丙种球蛋白，糖皮质类固醇，副脾切除和其他适当的药物。
ITP患者的治疗选择为：第一线治疗包括口服强的松，静脉注射大剂量丙种球蛋白，抗-D免疫球蛋白及脾切除;第二线治疗为长春新碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺、达那唑及氨苯砜。处于调研性的治疗有蛋白A免疫吸附、α-干扰素、肝素、他莫西芬、环孢菌素及联合化疗。目前常用的治疗方法如下。
(一)一般支持治疗 对急性出血严重，应注意休息，防止各种创伤及颅内出血。可用一般止血药物如安络血、氨甲环酸、止血敏、立止血等。出血严重时可输新鲜血。采血后6小时内输入为宜，可保持80%～90%血小板活力，而采血后24小时者，其活力明显下降，一般不应采用。
(二)肾上腺糖皮质激素 是治疗本病的首选药物，其作用机理为：①可能减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合和(或)阻滞单核-巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用，减少血小板的过多破坏和在脾脏内的阻留，使血小板寿命延长;②降低毛细血管脆性，改善出血症状;③刺激骨髓造血。对急性型和慢性型急性发作的出血症状均有一定疗效，近期有效率达70%～90%，但停药易复发。强的松常用剂量为每日1～2mg/Kg 30～60mg，分3次口服，肝功能较差或长期对强的松无效者可改用强的松龙。症状严重者可短期应用地塞米松或甲基强的松龙静脉滴注，多数患者用药后数天出血停止，约80%患者血小板数在2周内有所上升，待血小板恢复至正常或接近正常后逐渐减量，小剂量(每日5～10mg)维持治疗约3～6个月。本病用激素治疗后长期缓解者约在10%～30%，大多数病例仍反复发作。肾上腺皮质激素的疗效与血小板抗体的浓度有一定关系;抗体浓度不甚高者疗效好，浓度较高或阴性者疗效较差。
(三)脾切除 脾切除可减少血小板抗体的产生，消除血小板破坏的主要场所，是本病的有效治疗方法之一。适应症：①糖皮质激素治疗3～6个月无效;②糖皮质激素治疗虽有效但发生对激素依赖性，即在停药或减量后复发或需较大剂量(10mg/d以上)维持者;③对糖皮质激素有禁忌者，怀孕6个月以内有严重出血者;④51Cr标记血小板体表扫描脾区放射指数较高或脾与肝的比值增高者;⑤有颅内出血倾向者。目前国外有主张慢性型患者经糖皮质激素治疗2～3周血小板数不能维持正常者宜选折性脾切除。约70%病例脾切除后1周内血小板恢复正常，必须维持2个月以上者方为有效，其中2/3可达不同程度的缓解，其余病例无效。无效或复发的病例术后可再用激素治疗，部分病例仍可有效。影响脾切除疗效的因素有：术前患者血小板抗体浓度较高，留有副脾，或用51Cr标记血小板体表扫描破坏血小板主要部位不在脾脏者，老年患者。出血严重者手术死亡率高。年龄小于2岁切脾可影响免疫功能(易发生不易控制的感染)。心脏病不能耐受手术或妊娠期均不宜手术。为了保证手术顺利进行，防止术中出血，手术前后仍可用激素治疗。～
(四)免疫抑制剂治疗 因非激素类免疫抑制剂除了非特异性抑制免疫反应外，还有抑制细胞生长和阻止细胞分裂的作用，所以目前一般不作首选治疗。治疗适应症：①长期使用糖皮质激素疗效不明显;②脾切除后无效或复发;③对糖皮质激素禁忌，又不适宜切脾者;④初治后数月至数年后复发的病例。通常与糖皮质激素合用。
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