骨髓纤维化主要的症状有哪些呢？

时间：2020-07-24 17:44:10 人气：198次来源：中科血康

血液病专利中科血康史淑荣

骨髓纤维化主要的症状有哪些呢？山东省立医院血液科主任王欣指出，主要包括三大症状。首先这些病人往往早期表现的是一个乏力，全身性的症状，乏力、体重下降、低热、盗汗，有的甚至于出现皮疹等等一些全身的症状。但是往往在出现这些症状的时候呢，病人是没有感觉的，也许他并不来就诊。但是随着他血细胞的减少，随着他贫血的出现，血小板的减少，这些病人有可能就来就诊了。在就诊的过程中，可能会发现他有一个严重的脾大。或者有一批的病人往往来就诊的时候，明显地在自己睡觉的时候腹部有一个包块而来就诊的。结果来了一查，他是一个骨髓纤维化。

JAK-STAT信号通路异常活化是一大病因

骨髓纤维化发生的主要机制是什么呢？其实主要是有几个信号通路参与，在这个发病机制中起到主要的作用。首先一个信号通路是JAK-STAT信号通路异常活化。这个异常活化以后，可以炎性细胞因子释放，而引起全身症状。而且这些炎性细胞因子，还可以导致骨髓的纤维化，使得骨髓纤维化在不断地往前进展。

活性JAK-STAT基因可以导致造血祖细胞非细胞因子依赖的持续增殖，也就是我们所说的他早治纤维细胞的一个增长。纤维细胞的增长，使得无效的造血，所以病人就会发生贫血，而脾脏进一步造血，就会发生脾脏的肿大。所以在临床的表现，三大表现过程，都和疾病的发病机制呈直接关系。在JAK信号通路中，与参与造血和免疫应答的，它的家族中有四个成员，有JAK1、JAK2、JAK3，以及Tyk2，这四个成员。不同的成员在造血和免疫中参与的作用是不一样的。在这儿，我就不一一地介绍了。

实际上，与我们的造血系统相关的，主要是在JAK1和JAK2这两个基因，它在这里面发生了非常重要的一个作用。

导致骨髓纤维化的真正病因目前还未知

由于JAK通路因子的活化，可以在多种因素的作用下，变得过度地活跃。随着JAK2基因突变，病人细胞因子过多地激活，JAK2的信号通路也会增加，而且还可以导致负性调节机制受损，以及除了JAK1、JAK2以外，还有一个信号通路是我们所说的MPL，MPL基因，这个基因也会发生突变。当然，这一系列的表现，往往是在一些外界因素的刺激之下而导致的。到底这些因素是什么？实际上，到现在来说，还是不明确的。也就是说，到底什么原因？每次病人来就诊的时候，经常会问我们，到底是什么原因导致了我发生了骨髓纤维化。现在真正的病因还是不清的。我只知道是因为信号通路，有几条信号通路发生了突变，发生了异常的激活而导致了。

2016年WHO对骨髓纤维化的诊断标准有更详尽的介绍

下面我们就来把骨髓纤维化的诊断做一个介绍。在2008年WHO（世界卫生组织）把骨髓纤维化的诊断标准进行了进一步改进。我们可以看到，我们认识骨髓纤维化这个疾病也是一个逐渐认识的过程。我们认识这个病已经有50年以上的历史，但是真正把这个病搞清楚，是在2001年之后，就是最初的WHO，首先确定了诊断骨髓纤维化的诊断标准。当时我们只能做骨髓的形态学，从形态学来看到一些纤维细胞的增生，而且形态学来报道，纤维细胞增殖。所以当时的诊断标准，就是骨髓的形态这个标准。随着进一步的演变，分子生物学技术的发展和生物学医学的发展，我们更多基因的检测和更多分子学的检测，到2008年的时候，WTO的诊断标准就进行了一个修订。

因为在这期间，我们发现了JAK2这个基因的突变，还有其他的一些克隆性基因，刚才我讲的MPL基因或CALR基因的突变，也会导致骨髓纤维化。所以在2008年的时候，就认为除了形态的改变之外，我们要结合分子学的改变来诊断骨髓纤维化。到2014年就更清楚了，除了我们了解的JAK2、JAK1、MPL之外，我们又有了CALR基因突变。所以2014年的时候，就把这三个，我们通常把MPL、CALR和JAK2作为一个MPN，也就是骨髓增生性肿瘤的一个筛查基因谱。所以在2014年的时候要诊断，必须要有这三个基因的筛查。

到2016年又有了更大的发展，除了对于基因学，除了常见的这三个基因谱的筛查，我们还要做更多的一个基因组筛查。而且我们在诊断骨髓纤维化的同时，要给病人确定他是一个早期的骨髓纤维化，还是一个明显期的骨髓纤维化，还是一个终末期的骨髓纤维化。2016年WHO就有了更为详尽的介绍。

还要给患者做骨髓MPN-10评估量表的评估

我们在确诊骨髓纤维化的时候要做哪些检查？首先这个病人要有一个临床症状，他会来就诊。比如说这个病人有贫血、乏力、低热，甚至身体上出现了出血的表现或者出现了皮疹的表现来就诊，或者是病人发现肚子里有个大包块来就诊。我们首先要给他做一个血液细胞的检查，血液细胞一检查一看，血象是高的，或者是白细胞高，或者是血小板高，或者是他有贫血。这种情况下，我们就要做进一步的骨髓检查。在骨髓检查中，除了我们常规的细胞学穿刺检查之外，我们一定要给他做活检，而且同时要给他做基因的筛查。在这些检查结束之后，我们给病人可以来确诊到底他是不是骨髓纤维化，还是他就是一个骨髓增生性的肿瘤。在这里面我们需要再给他做进一步的鉴别诊断，在常见的骨髓增生性肿瘤的这几个疾病中，有哪些病是我们需要进行鉴别的。

在我们诊断了骨髓纤维化之后，要给患者进行骨髓MPN-10评估量表的评估。这个评估的目的，第一是要求我们了解病人现在症状的负荷，他的症状到底是什么情况了。第二个，我们了解这个病人疾病的进展。第三个，我们要了解这个病人是否需要立即治疗。MPN-10评估表不光是世界卫生组织，还有欧洲白血病网，以及美国白血病的指南中，都是要求进行做的。我们现在国内的指南也是要求病人，在最近这两年也在推进量化表的填表评估。

10项标准中的任何一项分数超过了7分，都需进行治疗

这个量化表里面包含有10个表现：

第一，有没有疲劳，有没有早饱感，有没有腹部不适，有没有活动力不佳，有没有注意力的不集中，夜间盗汗，皮肤瘙痒、骨痛、发热、体重下降等等。这10个症状汇集起来，一共是100分。如果这个病人总分达到44分以上，是需要治疗了。或者是在这10项标准中的任何一项分数超过了7分，我们这个病人也是说明他的肿瘤负荷比较重了，而且说明这个疾病还在继续进展，也要求我们医生尽快给他采取积极的治疗。这是对于在这个疾病的评估方面做的工作。

另外，对于骨髓纤维化，骨髓的检查需要做哪些呢？骨髓穿刺往往需要形态学的穿刺，而且我们还要做病理活检。活检的同时，我们要做免疫组化，要做基因学的检测，这是在骨髓穿刺中需要做的内容。

骨髓纤维化的病人中，80%-90%的患者都可能合并有JAK2、CALR或MPL这三个基因中的一种，阳性。但临床中也有一些患者，20%左右的患者这三个基因是阴性的，我们要要求给病人做一个二代测序其他基因筛查。二代测序的基因筛查中有TET2、ASXL1、SRSF2等等这些其他基因的排查。也许这个病人那三个基因没有阳性，而下面的这些基因存在阳性的情况。

病人在进行治疗前，还要做一个预后评估

对于骨髓纤维化，病人在进行治疗之前，还要做一项工作，就是做一个预后评估，这也是WHO从2008年开始提倡的，我们国内现在也都给病人要进行这方面的评估。这个评估的系统有三个系统：

第一个，我们叫IPSS评估系统。第二个是在IPSS基础上，加上了动态国际预后积分（DIPSS）。在这个基础上我们又加了一个Plus。它的这几个积分，我们可以看到，主要是有这8方面。一个是根据年龄、体质状况、血红细胞数、白细胞数、外周血原始细胞、血小板数，是否需要红细胞输注，有没有染色体的改变等等，这些数值加在一起来评估，到底这个病人是属于低危，还是属于中危，还是属于高危，来进行一个评估。

为什么要做评估？评估的目的是让我们看到这个病人的预后是什么样的。如果这个病人IPSS评估是个低危的，他中位生存可以达到11年多。如果是中危-1能达到7.9年。如果是中危-2是4.0年。如果是高危的患者，他的生存只有2.3年。所以说对这个评估来说，是非常必要的。

另外，还有一项新的评估，也是最近这两年开始推荐的，就是MIPSS70预后评估。在这个评估中主要是加入了骨髓纤维化的分级和不良核型的检测。我们在做染色体和基因学检查的时候，如果出现一些高危不良核型，分层会更进一步进行低、中、高危的分层。我们可以看到，根据这个分层之后，我们这三条曲线是明显地要比刚才前面的IPSS分型拉得更开了。所以如果是低危的患者，他的生存更长了，他的OS时间是27年。刚才那个低危是11年，而中危是7.1年，这个高危的也是2.3年。所以说对于这个，如果把核型加入，这个预后分层意义就更大了一些。