血小板减少该怎么办

血液病专利  中科血康  史淑荣

血小板的主要功能是止血。当血小板减少时大家都会很自然的担心出血风险。因此很多人喜欢把自己的血小板计数数值跟参考值做对比。我们知道：跟其他的临床生理数据一样，血小板的参考值是根据健康人群的大规模调查统计结果来确定。确定参考值时去掉偏高的2.5%，去掉偏低的2.5%，剩下95%人群的数据就是所谓的“正常参考值”

很多人把血小板计数低于这个参考下限为“血小板减少”。实际上轻度低于参考值的现象很常见，大多数并不是什么疾病所致。甚至有时显著低于参考值也并不是疾病所致，而是检验上常见的EDTA（Ethylenediaminetetraacetic acid）所致假性血小板减少。当你手工检查血小板计数时就会发现血小板计数其实是正常的。而之所以机器所见血小板减少，是因为EDTA抗凝导致的检验差错。当然“严重的血小板减少”多数情况下还是疾病所致，尤其是新发的血小板减少。而临床常见的严重血小板减少是因为ITP所致。

在我刚读医科院校的时候，ITP还是idiopathic thrombocytopenic purpura，即特发性血小板减少性紫癜。然而在今天，医学界指 ITP 为immune thrombocytopenia，即免疫性血小板减少症。之所以如此是因为ITP的病理生理基础已相对清晰了。

现在明确，ITP的核心病理生理基础是自身免疫毒性，尤其是致病性自身抗体。自身抗体(通常是IgG)针对的是血小板膜抗原，如糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物。跟自身抗体结合的血小板被组织巨噬细胞(主要是脾脏中的巨噬细胞)加速清除。同时，相同的抗体可能会抑制血小板的生成。在一些ITP患者中，抗体可能不明显，而是由T细胞介导的细胞免疫毒性机制。这些细胞毒性T细胞可能作用于骨髓中的巨核细胞，甚至更早的向“巨核细胞-血小板”发育的干细胞，其最终结果导致血小板减少。

由此，我们可以发现ITP跟系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)有着类似的病理生理基础，即都是自身免疫性疾病，尤其是存在致病性自身抗体。事实上，ITP可能是SLE的首个征象，而其他症状可能晚至多年以后才会出现。据估计，3%-15%的明显单纯性ITP患者会继续出现SLE。这个现象可以理解为自身免疫耐受丢失的扩大化：从“巨核细胞---血小板系”泛化为全身性的各种组织系统的自身免疫耐受丢失。ITP病人往往经历激素等治疗而好转，但如果不这样处理，而他们又没有死于出血的话，或许有更多ITP转变为SLE。根据这个推测，激素等治疗措施具有阻止免疫耐受丢失扩大的能力。

综上述，本篇文章把SLE导致的血小板减少跟原发性ITP一起讨论，它们都属于大概念下的ITP。下面如果不特意指出，ITP是包括“SLE所致的和原发性ITP”。然而，这里并没有讨论继发于人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)]相关的ITP。当然也不涉及药物诱导ITP(drug-induced immune thrombocytopenia, DITP)。尽管它们跟SLE导致的血小板减少类似，都属于继发性的ITP。

不讨论HIV、HCV，但幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是必须讨论的。观察性研究已发现，在部分ITP患者中，针对幽门螺杆菌感染的治疗可改善血小板计数。日本一项有关ITP的幽门螺杆菌根除治疗的随机试验：共纳入25例成人患者，这些患者通过胃镜检查和培养被检测为幽门螺杆菌阳性；结果显示，根除治疗组13例患者中6例(46%)有血小板计数缓解，而对照组患者均无缓解。中国跟日本一样属于Hp高流行的国家，因此ITP治疗方面参考日本资料颇为有益。