多发性骨髓瘤

科室:血液内科
概述
  • 一种浆细胞恶性增殖性疾病
  • 主要表现为经典的四联征即“CRAB”症状
  • 多发于中老年人,男性发病率高于女性
  • 预后情况差异较大

疾病定义

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是浆细胞恶性增殖性疾病,疾病特征是骨髓中的浆细胞像肿瘤细胞一样无限制地增生,并且大部分病例伴有单克隆免疫球蛋白分泌,最终导致器官或组织损伤。

流行病学

多发性骨髓瘤多发生于中老年人,在性别分布上有明显差异,男性患病比例高于女性,目前中国缺乏MM的确切流行病学资料,以往数据显示我国MM发病率约为1.0/10万,较西方国家发病率低,但有逐年增高趋势。多发性骨髓瘤的发病有一定的遗传相关性,患者的直系亲属患病的风险较一般人群高。

疾病类型

根据骨髓瘤细胞分泌的免疫球蛋白类型把疾病分为以下类型:IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型,还可以进一步根据轻链类型分为κ型、λ型。

多发性骨髓瘤的临床分期标准有传统的Durie-Salmon(D-S)分期体系、国际分期体系和修订后的国际分期体系,虽然分期的临床条目不同,均根据严重程度分为I、Ⅱ、Ⅲ期。在D-S分期中,根据肾功能正常与否分为A、B亚型。

病因

目前多发性骨髓瘤尚无明确病因。

基本病因

尚不明确,目前有证据表明分子细胞遗传异常与多发性骨髓瘤的发病有关,另外辐射接触、病毒感染、某些化学物品的接触等均被认为可能与多发性骨髓瘤的发病相关,但无直接证据。

诱发因素

MM发病相关危险因素仍不明确,流行病学资料显示MM的发病和性别、年龄、种族相关。除此之外,职业环境、生活方式、电离辐射、接触化学毒物、慢性抗原刺激、自身免疫性疾病、药物、病毒感染等在MM的发病中可能起一定作用,具体机制仍存在争议。

症状

多发性骨髓瘤的症状多样,但最经典的四联征(CRAB)为:血钙升高、肾功能不全、贫血、骨痛。其他症状包括感觉异常、肝脾大、淋巴结肿大、发热等。

典型症状

  • 贫血:超过90%的患者在疾病发展过程中会出现贫血。
  • 骨痛:通常是胸痛和腰背痛,一般活动后症状明显,四肢疼痛较少见。活动或扭伤后剧痛有病理性骨折的可能。
  • 肾病:肌酐升高、尿蛋白阳性及低白蛋白血症。
  • 高钙血症:血生化检查中可见血钙明显升高。
  • 神经症状:如周围感觉神经麻木。
  • 感染:多发性骨髓瘤患者因免疫功能减低,感染较普通人群多发,部分患者因骨痛等原因,胸廓活动度下降,从而导致肺部感染高发。
  • 其他如出血倾向、淀粉样变性等表现。

伴随症状

一般可有因贫血而伴随的乏力、苍白以及因低白蛋白血症而伴随的水肿等症状。

就医

该疾病为恶性肿瘤性疾病,出现疑似症状应尽快至医院就医。

应综合患者病史、症状表现、体格检查及其他辅助检查结果等进行诊断。

医生可能会问如下问题:

  • 是否有活动后气短,乏力,觉得疲惫,亲友发现患者皮肤口唇苍白等?
  • 是否有胸背痛、腰痛,夜间翻身疼痛等不适?
  • 是否有尿中泡沫增多、周身水肿、尿少等表现?
  • 是否觉得近期反复出现发热、感染等?

就诊科室

血液内科,在出现较为严重的骨破坏如骨折时需要骨科协助诊治。

相关检查

医生查体

对于疑诊为多发性骨髓瘤的患者,医生将关注是否有浅表淋巴结肿大,是否有舌体肥大,脊柱椎体是否有压痛。

实验室检查

  • 血液检查:包括血常规、肝肾功能(含白蛋白、乳酸脱氢酶)、电解质(含钙离子)、凝血功能、血清蛋白电泳(含M蛋白含量)、免疫固定电泳、血清免疫球蛋白定量、β2微球蛋白、血清游离轻链、C反应蛋白、外周血涂片。怀疑心脏受累需要完善心肌酶谱、BNP及NT-proBNP。
  • 尿液检查:尿常规、24小时尿轻链、蛋白电泳、尿免疫固定电泳。
  • 骨髓检查:骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组化(建议包含针对以下分子的抗体:CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、轻链λ、轻链κ)。

影像学检查

包括全身X光片(包含头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎)、CT或磁共振成像(全身或局部,包含颈椎、胸椎、腰骶椎、头颅)及PET/CT。

病理检查

怀疑淀粉样变性者需要完成腹壁脂肪、骨髓或受累器官活检,并行刚果红染色。

鉴别诊断

多发性骨髓瘤为浆细胞来源的肿瘤,需要与孤立性浆细胞瘤相鉴别,后者在骨或骨外的软组织也可发现克隆性的浆细胞,但骨髓没有受累,同时也没有多发性骨髓瘤所引起的高钙、肾衰等表现。

浆细胞反应性增多症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌引起,但其浆细胞一般不超过 15% 且无形态异常。

多发性骨髓瘤还需要与其他可能出现M蛋白的疾病相鉴别。

  • 意义未明的单克隆丙种球蛋白病:血清和(或)尿液中出现M蛋白,骨髓中单克隆浆细胞增多但未达到骨髓瘤诊断标准,且无组织、器官损伤证据,可理解为骨髓瘤疾病前期,但并不一定会进展至骨髓瘤。
  • 华氏巨球蛋白血症:血清和(或)尿液中出现单克隆的IgM型M蛋白,骨髓或其他组织中有淋巴样浆细胞浸润,分子生物学检测常常有MYD88 L265P突变。
治疗
  • 无症状的骨髓瘤不推荐治疗,但高危患者可根据患者意愿综合考虑。
  • 孤立性浆细胞瘤的治疗无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗(≥45Gy),如有必要则行手术治疗。 疾病进展至有症状骨髓瘤者,按骨髓瘤治疗。
  • 有症状的骨髓瘤的完整治疗流程包括:对于年龄<65岁(国外可至70岁),一般状况良好病人建议诱导治疗-自体造血干细胞移植-维持治疗。对于年龄>65岁或者没有自体移植指征的病人建议诱导治疗-巩固治疗-维持治疗。
  • 复发患者需要再次完成全面评估,尽快启动治疗。

急性期治疗

部分患者因肿瘤细胞浸润、溶骨性病变等导致病理性骨折,或因肿物压迫脊髓或神经等引起神经脊髓压迫症状,甚至截瘫。例如截瘫发生时,往往需要先行外科急诊手术,恢复脊柱稳态,解除神经或骨髓压迫引起的相应临床症状。如无手术指针建议可采用局部放疗。

一般治疗

  • 骨病患者推荐口服或静脉使用双膦酸盐控制骨破坏。
  • 严重的高钙血症积极降钙治疗,主要通过水化、碱化、利尿,药物治疗包括使用大剂量糖皮质激素、双膦酸盐及降钙素。
  • 终末期肾衰患者应积极透析,慢性肾功能不全的患者需要及时开始非透析治疗。
  • 贫血患者可考虑使用促红素治疗,同时酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等。
  • 若反复出现感染或感染危及生命,可考虑使用免疫球蛋白。

药物治疗

见化疗部分。

手术治疗

有长骨病理性骨折、椎体压缩性骨折的患者需要行骨科固定手术或是骨水泥治疗。

中医治疗

暂无循证医学证据支持,但临床中一些中医治疗方法或药物可缓解症状,建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。

其他治疗

异基因骨髓移植

对于复发难治的患者可考虑挽救治疗后进行异基因骨髓移植。

新药

血管免疫抑制剂(如第三代的泊马度胺)、蛋白酶体抑制剂(如第二代的卡非佐米)、bcl﹣2抑制剂(如venetoclax)

前沿治疗

免疫治疗,可显著改善多发性骨髓瘤患者的无病生存和总生存时间,并且不良反应可控,给复发难治骨髓瘤患者带来了获益,甚至有治愈的希望。

  • 抗体介导的免疫治疗,主要针对肿瘤细胞表面抗原的单克隆抗体疗法,如针对CD38抗原的单抗。
  • 双特异性抗体(BiTE®)治疗,指同时靶向肿瘤细胞和自身T细胞,介导自身的免疫系统杀伤肿瘤细胞,在多发性骨髓瘤中,主要有抗CD3/BCMA的BiTE®、抗CD3/CD138的BiTE®。
  • 细胞免疫治疗,目前研究比较广泛的主要是嵌合抗原受体 T 细胞(CAR﹣T),指通过体外编辑T细胞,来实现靶向抗肿瘤作用。在多发性骨髓瘤中比较有前景的有抗BCMA的CAR-T治疗。

化疗

初始诱导方案

  • 硼替佐米/地塞米松;
  • 来那度胺/地塞米松;
  • 来那度胺/硼替佐米/地塞米松;
  • 硼替佐米/多柔比星/地塞米松;
  • 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松;
  • 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松;
  • 沙利度胺/多柔比星/地塞米松;
  • 沙利度胺/地塞米松;
  • 沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松;
  • 长春新碱/多柔比星/地塞米松。

不适合移植的病人,上述初始诱导方案亦可选用,除此以外还可选择以下方案:

  • 美法仑/泼尼松/硼替佐米;
  • 美法仑/泼尼松/沙利度胺;
  • 美法仑/泼尼松/来那度胺;
  • 来那度胺/低剂量地塞米松;
  • 美法仑/泼尼松。

上述化疗方案中涉及的药物主要不良反应如下:

  • 硼替佐米:腹泻、便秘、血小板减少、周围神经病。
  • 来那度胺/沙利度胺:静脉血栓较常见,因此选择以这两种药物为基础的方案的病人,建议预防性抗凝。
  • 多柔比星:白细胞减少。
  • 长春新碱:脱发、恶心呕吐。
  • 环磷酰胺:白细胞减少及肝功能损伤较为常见。

自体造血干细胞移植

有症状的多发性骨髓瘤患者在开始治疗前需要评估其是否可行造血干细胞移植,原则上≤65岁,体能及合并症允许的情况下都建议行移植治疗,在诱导治疗后,应积极性自体造血干细胞移植,早期移植的患者生存期更长。移植候选病人的诱导治疗不宜长于4~6疗程。

巩固治疗

为进一步提高疗效反应深度,以强化疾病控制,对于自体造血干细胞后未获得完全缓解(CR)以上疗效者,可采用原诱导方案,短期巩固治疗,治疗2~4个疗程。

维持治疗

维持治疗可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。可选用来那度胺、硼替佐米或沙利度胺单药,或联合糖皮质激素。

复发患者的治疗

6个月内复发的患者建议换用其他作用机制的药物联合方案;6~12 个月复发的患者首选换用其他作用机制的药物联合方案,也可使用原药物再治疗;对于12个月以上复发的患者,可用原方案再诱导治疗,也可换用其他作用机制的药物方案。

放疗

局部放疗:低剂量的放疗(10~30 Gy)可用于缓解药物不能控制的疼痛;骨髓瘤髓外浸润灶(单发或多发)建议局部放疗。

预后

目前多发性骨髓瘤的缓解率有所提高,缓解时间也有所增加,但患者最终仍会复发或进展。

该病总体的中位生存期3~4年,但自然病程差异较大。

康复

因部分骨髓瘤患者骨质疏松、胸腰椎骨质破坏可压迫脊髓神经导致截瘫,所以患者应在康复科门诊进行循序渐进的康复治疗。

并发症

较常见的并发症为骨折,双膦酸盐类药物可延缓骨破坏,若出现较严重的骨折则需要手术治疗。

日常

该病目前尚无预防方案,但患者由于骨破坏及免疫水平低下,需要注意避免碰撞及剧烈活动,预防和及时治疗感染。

家庭护理

  • 关注患者的心理健康,帮助患者排解心理压力,让患者保持良好的心态,给予更多的帮助。
  • 多发性骨髓瘤患者容易发生呼吸道感染、肺炎等疾病,照顾患者时,应做好家庭的卫生,保持清洁、温度适宜。
  • 患者可使用硬板床,尽量不睡过软的床,避免骨折。

日常生活管理

  • 运动:对于有骨破坏的患者,应谨慎运动避免伤害。尤其对于脊柱椎体骨折的患者,应佩戴护具,在防护下活动,且平卧时轴线翻身。
  • 饮食:对于多发性骨髓瘤患者,因感染发生风险高,应注意饮食卫生。此外若出现肾病,则需要按照慢性肾功能不全的要求行优质蛋白饮食、低磷饮食。
  • 生活中建议患者穿有齿平跟鞋,走路平缓,转身弯腰缓慢,不可到人群密集处,不可负重。

日常病情监测

  • 暂无可居家检测的指标,患者应密切关注疼痛等症状,病情有变化应及时就医。
  • 遵医嘱定期随访复查。

特殊注意事项

骨髓瘤经过通过精心治疗可使病情有所控制,但复发不可避免,故不能掉以轻心,一定要定期随访,一方面能够及时发现肿瘤复发或转移情况,并给予及时合理的治疗,使其得到较好的控制;另一方面也便于医生对病人进行追踪观察。

参考资料[1]陈灏珠.钟南山.陆再英. 内科学第9版[M].北京:人民卫生出版社. 2018.[2]中国医师协会血液科医师分会,中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(11):866-870.[3]P. Moreau. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv52–iv61, 2017.[4]National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Multiple Myeloma. Version 3 2019.[5]梅奥医学中心:https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/multiple-myeloma/diagnosis-treatment/drc-20353383.

本文主体内容来源于《百度健康医典》,原文地址:https://www.baidu.com/bh/dict/ydxx_8114360574367423635?tab=%E6%A6%82%E8%BF%B0&title=%E5%A4%9A%E5%8F%91%E6%80%A7%E9%AA%A8%E9%AB%93%E7%98%A4&contentid=ydxx_8114360574367423635&sf_ref=dict_home&from=dicta

上一篇:贫血 下一篇:血小板减少性紫癜

专家咨询热线:010-83840391
北京中科血康血液病医学研究院 版权所有 京ICP备12050694号-2